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          拯救慢阻肺和肺癌這對“難兄難弟”

          發布時間:2020-12-25 08:48:29 | 來源:【中國醫學論壇報 王淳 郝冉】
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          本文轉自中國醫學論壇報,轉發僅為學習交流,若侵犯版權請聯系小編刪除。

           

          目前我國慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺)患者高達1億人,慢阻肺成為僅次于腦血管疾病及缺血性心臟病的第三大殺手。更可怕的是,慢阻肺還跟我國惡性腫瘤發病率、死亡率位居首位的肺癌息息相關。在2020年12月19日,由北京醫師協會呼吸內科??漆t師分會主辦的慢阻肺與肺癌共病論壇在京召開,為慢阻肺和肺癌的管理提出了新思路。

          會議伊始,會議主席、北京大學人民醫院何權瀛教授向蒞臨會議的專家表示了熱烈歡迎,他表示,本次會議為了深入交流對于慢阻肺及肺癌共病的臨床實踐,邀請呼吸領域的權威專家為廣大醫生帶來慢阻肺與肺癌共病的最新研究進展,希望能夠進一步深化對于慢阻肺和肺癌共病的認知和防治。

          首先,來自北京大學人民醫院的張榮葆教授分享了慢性阻塞性肺病全球倡議(GOLD)2021更新解讀。她表示,雖然2021版GOLD指南的基本原則與2020版一致,但是在慢阻肺穩定期藥物治療證據方面進行了補充更新,并特別增加了慢阻肺與肺癌以及COVID-19及慢阻肺的新章節。

          她指出,本次指南更新中特別強調了肺癌與慢阻肺的關系。肺癌在慢阻肺患者中頗為常見。數據顯示,慢阻肺患者中肺癌發病率達每年16.7/1000人。雖然吸煙史慢阻肺和肺癌的共同危險因素,但是,慢阻肺與肺癌之間還存在獨立于吸煙之外的聯系。慢阻肺的遺傳易感性、DNA甲基化的表觀遺傳學改變,慢阻肺炎癥和肺修復機制異常均為肺癌發展的重要危險因素,而且氣流受限和肺氣腫的存在也是肺癌發病率和死亡率的重要危險因素。

          她呼吁,應重視慢阻肺和肺癌共病,通過早期篩查有效降低慢阻肺死亡率。GOLD指南的這一更新,讓目前臨床對慢阻肺和肺癌共病的重要性有了深刻認識,也讓今后對慢阻肺和肺癌共病患者的管理更加有據可依。

          接下來,北京市房山區良鄉醫院乜慶榮教授分享了慢阻肺與肺癌共病的流行病學調查與發病機制。

          她在報告中指出,在慢阻肺早期,肺癌和心血管疾病是最常見的合并癥,而氣流受限越嚴重,肺癌發生風險越高。研究顯示,慢阻肺患者中肺癌風險高;薈萃分析也證實,慢阻肺是肺癌發生高危因素。

          然而目前,臨床醫生對肺癌合并慢阻肺認識仍不足,關注點多放在了病死率更高的惡性腫瘤上,而忽視了合并基礎疾病慢阻肺所扮演的角色,真實世界中,有“病”卻不治的現象頗多。這對于慢阻肺合并肺癌患者的康復、預后非常不利。事實上,肺癌合并慢阻肺的患者住院時間更長、更容易出現術后并發癥、生存期更短,肺癌合并慢阻肺是影響術后無復發生存的獨立危險因素,而肺功能不佳/術后并發癥也導致肺癌合并慢阻肺患者治療手段減少,手術、放療困難,只能考慮藥物治療。

          她表示,肺癌和慢阻肺具有共同的危險因素,例如吸煙史、空氣污染、職業暴露、高齡等。發病機制也非常相似,例如α1-抗胰蛋白酶缺乏的遺傳易感性、慢性炎癥反應、免疫應答異常以及氧化-抗氧化系統失衡,引起炎癥和DNA損傷修復等。在以上因素中,慢性炎癥和氣道重塑是肺癌合并慢阻肺的重要發生機制,二者增加了基因突變和上皮間質轉化風險,直接或間接促進血管生成、細胞增殖、轉移及肺上皮細胞癌變。而相關分子學機制也得到了進一步探索,涵蓋了遺傳因素、細胞周期調節異常、肺部的炎癥以及細胞因子的釋放、吸煙、蛋白酶學異常等一系列因素。

          最后,她強調,目前我國肺癌合并慢阻肺的患病率和漏診率較高,肺癌合并慢阻肺預后更差,疾病負擔沉重。肺癌和慢阻肺具有共同的危險因素和發病機制,屬同源性疾病,應早診早治,通過早期篩查降低慢阻肺死亡率。而對于肺癌合并慢阻肺者,慢阻肺的治療不容忽視,不規范的慢阻肺管理更會損壞腫瘤治療的遠期效果,影響腫瘤患者預后。

          隨后,河南省人民醫院呼吸與危重癥醫學科趙麗敏教授就慢阻肺合并肺癌的預防及治療進行了深入探討。對慢阻肺合并肺癌的治療建議給出了相應指引。

          她指出,慢阻肺患者合并肺癌的治療應按照肺癌的指南進行,但需要特別注意,慢阻肺和肺癌的癥狀重疊,治療時應規范治療慢阻肺,避免慢阻肺引起的生活質量的下降,進而改善生活質量。

          在治療過程中,吸入性糖皮質激素(ICS)的重要性得到了進一步認識。研究顯示,ICS通過高效抗炎和氣道結構保護,在短期內能夠快速抑制黏膜炎癥,而長期方面,則可以修復氣道結構,降低慢阻肺患者肺癌風險。其可能機制包括協調遺傳信息表達,調控細胞周期等。研究證實,ICS不但能夠降低慢阻肺患者的肺癌發生風險,還存在劑量依賴性,較高劑量的ICS更能夠降低肺癌的發生風險。

          加拿大一項基于人群的隊列研究分析了5種ICS暴露,均顯示可以顯著降低慢阻肺患者肺癌發生風險,且時間依賴性ICS暴露降低率達30%、累積暴露時間降低率達26%,累積暴露劑量降低率更高達43%?;诜伟┙M織的亞組分析也證實了ICS的肺癌保護作用,對非小細胞肺癌(NSCLC)的發生風險降低達30%,對小細胞肺癌(SLCL)的發生風險則能降低41%。研究還顯示,對于降低慢阻肺患者的肺癌風險,ICS/長效β受體激動劑(LABA)聯合>ICS或SABA單藥,也同時存在處方量依賴性。

          她在最后總結到,慢阻肺與肺癌存在吸煙+炎癥+氣道重塑的共并機制;雖然慢阻肺與肺癌共病患者的治療較單病患者相同,但應更加重視慢阻肺的治療;對于慢阻肺患者,應重視應用ICS,降低肺癌的患病風險,而ICS/LABA效果更優于ICS或SABA單藥,且存在處方量依賴性;對于慢阻肺合并肺癌患者,ICS治療還可以進一步改善肺癌合并慢阻肺患者肺功能和降低術后并發癥。

          相信隨著GOLD2021指南的推廣和臨床對慢阻肺肺癌共病的深入認識,未來能夠進一步加強預防篩查,對慢阻肺肺癌共病患者實現早期發現,并通過戒煙以及對氣道炎癥和氣道重塑的控制降低慢阻肺患者的肺癌發生率,并進一步緩解共病患者的氣道癥狀,改善遠期預后。

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